医学指导/广州实力中青年医生、广州市第一人民医院神经内科副主任医师李蒙燕

  帕金森病是一种中老年人常见的慢性进展性神经系统变性疾病,初期症状往往不典型,容易被误诊,就诊率和确诊率普遍偏低。而在确诊患者中,不少人出于对运动并发症的担心,对于用药问题往往有“尽量晚用、尽量少用”的观点。神经内科专家呼吁老年人及其家属提升对帕金森病的认知,提倡早诊早治,对于运动并发症目前已经有较好的预防和处理方法,假如因为担心运动并发症而刻意推迟用药,很可能错过治疗的“蜜月期”。

  帕金森病早期症状

  常被误作骨科问题

  数据显示,我国帕金森病患者已达250万,随着老龄化程度的加快,预计每年将新增病例10万人。然而,接近15%的患者在患病两年以上才去医院就诊 ,很多患者没有及时就医或者跑错了科室,错失了早期干预治疗的最佳时机。

  广州市第一人民医院神经内科副主任医师李蒙燕表示,不少人对于“震颤”这一帕金森病症状都有所了解,而实际上,有一半以上的患者是“不抖”的,而可能表现为运动迟缓、肌强直。帕金森病的初期症状往往不典型,可能表现为颈部疼痛、腰疼、大腿疼痛、一边肢体无力等,容易被误认为是骨科疾病,或者是脑供血不足、中风等神经内科疾病。“我们曾经在广州的帕金森症患者中做过流调,许多要跑两三个科室才能确诊。”李蒙燕说。

  李蒙燕最近就接诊了一名60多岁的患者,此前因为腰痛做过腰椎间盘手术,然而术后走路拖步、拐弯困难、一边腿抬不起来的情况越来越严重。骨科医生检查发现,患者腰椎压迫神经的情况已经解除。转诊到神经内科后,李蒙燕发现患者除了下肢,同侧上肢也有肌张力增高的情况,而腰椎间盘问题无法解释上肢的毛病。经过一段时间服用药物进行诊断性治疗,证实这名患者是患了帕金森病。

  帕金森病用药

  “蜜月期”错过不可后补

  对于帕金森病药物治疗,国际公认要关注三大治疗目标,即控制运动症状、改善非运动症状、防治运动并发症。李蒙燕表示,左旋多巴类药物目前仍然是帕金森病的主要用药,但随着疾病的进展,用药量逐渐加大,中晚期帕金森病往往会出现棘手的运动并发症,如“剂末现象”“开关现象”和异动症等。不过,经过这些年的发展,帕金森病无论是疾病控制还是病人寿命都比以往大大改善,随着更多药物的研发,治疗的理念也有所改变。

  比如,过去有观点认为,帕金森病患者应该尽量不要那么早开始用药,以延迟非运动症状的发生。“如今的帕金森病防治的‘战线’已经前移,因为从经济学和疾病的预防防控角度来讲患者都是有受益的。”李蒙燕表示,“帕金森病患者,诊断时70%~75%的多巴胺神经元都已经凋亡了,如果不早期治疗,后期治疗效果不佳,运动并发症的控制也比较困难。”更重要的是,延迟药物治疗还可能会导致患者享受不到用药治疗效果最佳的一个时期(通常被称为帕金森病治疗的“蜜月期”),“‘蜜月期’的存在和疾病本身的进展有关系。当疾病进展到多巴胺神经元已经没有剩多少了,无论再怎么用药刺激多巴胺神经元都没有用。‘蜜月期’不能后补,错过了就错过了。”她说。

  还有观点认为,即使帕金森病人开始用药了,也应该用较小剂量把症状控制得“差不多”就行了。但李蒙燕认为,假如用药只是“意思意思”,患者坐起来、翻身、起床都需要家人帮忙,对患者和家人的生活质量都大受影响,并不值得。

  “鸡尾酒疗法”

  可控制左旋类药物用量

  “现在有的医生或者患者‘不敢’用药,因为担心很快就会出现运动并发症。但对于有经验的神经内科医生来说,患者病程、分级,大致匹配药物多少才叫够量,我们心里是有杆‘秤’的。”李蒙燕介绍,目前对于运动并发症的预防和处理来说,并不算是十分困难的事情。

  预防上,如果是比较年轻、症状不是很严重的早期患者,当运动症状还没有影响到生活质量时,可以只使用单药治疗。而如果运动症状已经影响到生活质量,用药方面要以改善运动症状比较明显的如左旋多巴类的药物为主,但是可以通过“鸡尾酒疗法”在控制左旋多巴类药物用量的情况下尽量改善运动症状、达到治疗目标。

  什么是“鸡尾酒疗法”呢?李蒙燕解释,帕金森病从发病机制上来说牵涉到很多酶和受体,因此通过不同类型药物合理搭配进行鸡尾酒疗法,会更贴近患者生理上的需要。现在帕金森病药物除了左旋多巴类,还有非麦角类多巴胺受体激动剂、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等。比如非麦角类多巴胺受体激动剂,现在有缓释剂型,一天服药一次,患者依从性更高,理论上来说,缓释剂型不会造成脉冲式的刺激,副作用会小些。

  “开关现象”“剂末现象”

  可通过调药解决

  对于已经出现运动并发症的患者,现在医生也有很多手段进行处理。李蒙燕介绍,患者出现“开关现象”或“剂末现象”,大部分都是因为药物不够量了,可以通过调整用药剂量或者使用符合用药的方式解决。

  而对于“异动症”,最典型的表现是患者药效达到高峰的时候,从“动不了”进入了另一个极端——“动得太多”,无法控制动的幅度。李蒙燕表示,对于异动症患者,用药剂量的平衡很重要,“高剂量可能会异动,减一点剂量可能又会表现为僵直”。“根据我的经验,要减少患者剂量高峰期的异动,同时又保持运动功能,可以采用长效、短效药物配合,短效的药物能够让患者尽快地进入状态,而长效的剂型则可以使血液中药物浓度维持在一定水平。”